患者:女,22岁,2018年4月在东莞务工期间开始出现无故自笑,问其笑的原因则称想起一些琐事觉得好笑就笑了,无故怀疑工友们会背后讨论自己,认为老板故意针对自己少给自己奖金,患者可以正常生活,做饭,看电视、玩游戏等,8月份回家时被家人发现异常,送来赣州市第三人民医院就诊,诊断为精神分裂症,门诊服用富马酸喹硫平片二十余天症状改善,疑心症状缓解,自笑消失,化验各项检查正常。 问题:这样轻微早期的情况也要吃一辈子药吗?患者才22岁,如果要一辈子吃药的话难以接受,成家生子都是问题,谁愿意跟她结婚,生孩子的话药物的致畸作用需要考虑,那这以后的路该怎么办?精神分裂不管轻重都要一辈子吃药吗?断药概率有多少?为什么有的医生说基本上要一辈子吃药,有的说有十分之一的能停药,有的又说有三分之一的能最终完全停药? 赣州市第三人民医院精神科主治医师肖涛: 有大约五分之一、最多三分之一的病人可能最终完全停药. 精神分裂症治疗不要太悲观,也不要太乐观。精神分裂症最佳治疗时间是发病2年内,越早发现越早治疗最为重要。经过规范足疗程治疗后,很多病人可以恢复到和病前完全一样。病期过长,疗效可能欠佳。千万不要讳疾忌医或者到私人诊所不正规治疗或者因为担心副作用而小剂量用药,结果症状持续不缓解而丧失最佳治疗时机,最终导致病程迁延,后悔晚矣!! 精神分裂症不论是否轻微都是属于重精神病范畴,药物治疗要求早期、足量、足疗程治疗,病情较重的可以配合MECT治疗,急性期治疗需要2个月,力争症状完全消失。一般常规,临床治愈病情完全缓解,维持3-6个月,然后在医生指导下逐渐减量、停药,首次治疗巩固2-3年停药后,如果病人不复发,达到完全痊愈,是最好的结果。如果减药过程中症状反复,立即恢复原来的药量,以免复发。如果复发,就需要重新治疗达到缓解,并且长期维持治疗。如果是二次或二次以上复发,建议长期服药维持或使用长效药物维持。维持量因人而异。这样巩固治疗下,大部分病人可以正常工作和生活。当然,也可以结婚、生育、成家立业。但是使用药物需要医生指导。目前没有一劳永逸的手术根治或中药根治或不服药就不犯病的方法。这一点我需要重点强调,很多病人经过长时间治疗后效果仍然不好,家属报一丝希望会去相信一些土方法,但最终还是损失钱财耽误治疗,仍要返回来医院治疗。 目前精神疾病最终的治疗还是以药物治疗维持为主,配合心理治疗及康复训练,辅以一些物理治疗手段,缺乏特异性诊断手段,希望所有患者都能够规范诊疗,早日康复,提高最终治疗效果。
盐酸苯海索(安坦)是精神科的常用药物之一。主要用于解除抗精神病药物所致的锥体外系症状(震颤,静坐不能,肌张力增高等)。目前可见于大多数服抗精神病药物的患者。从60年代起,国内外学者就对苯海索的预防性用药和长期联合使用问题进行过探讨,许多学者在不宜预防性用药方面达成共识。 一、先介绍苯海索的药效、用法用量和不良反应: 盐酸苯海索为中枢抗胆碱抗帕金森病药,作用在于选择性阻断纹状体的胆碱能神经通路,而对外周作用较小,从而有利于恢复帕金森病患者脑内多巴胺和乙酰胆碱的平衡,改善患者的帕金森病症状。 【药代动力学】 口服后吸收快而完全,可透过血脑屏障,口服1小时起效,作用持续6~12 小时。服用量的56%随尿排出,肾功能不全时排泄减慢,有蓄积作用,并可从 乳汁分泌。 可用于药物引起的锥体外系疾患。 【功能主治】 对中枢纹状体胆碱受体有阻断作用,外周抗胆碱作用较弱,约为阿托品的1/10~1/3,因此不良反应轻。临床用于:①震颤麻痹,脑炎后或动脉硬化引起的震颤麻痹,对改善流涎有效,对缓解僵直、运动迟缓效较差,改善震颤明显,但总的疗效不及左旋多巴、金刚烷胺。主要用于轻症及不能耐受左旋多巴的患者。常与左旋多巴合用。②药物利血平和吩噻嗪类引起的锥体外系反应(迟发运动失调除外)。③肝豆状核变性。 【用法用量】 用于药物诱发的锥体外系疾患时,第一日2~4mg,分2~3次服用,以后视需要及耐受情况逐渐增加至5~10 mg。 老年患者应酌情减量。 【不良反应】 常见口干、视物模糊等,偶见心动过速、恶心、呕吐、尿潴留、便秘等。 长期应用可出现嗜睡、抑郁、记忆力下降、幻觉、意识混浊。 【药物过量】 中毒症状: 超剂量时,可见瞳孔散大、眼压增高、心悸、心动过速、排尿 困难、无力、头痛、面红、发热或腹胀。有时伴有精神错乱、谵妄、妄想、幻觉等中毒性精神病症状。严重者可出现昏迷、惊厥、循环衰竭。 处理: 催吐或洗胃,采取增加排泄措施,并依病情进行相应对症治疗和支 持疗法。 二、在临床上使用后的一些危害 苯海索为中枢抗胆碱抗帕金森病药,抗胆碱能副作用可分为中枢性和周围性两类:中枢性作用,包括记忆认知减退,幻觉和谵妄;周围性作用,存在于多个系统,如口干,心动过速,视力模糊,排尿困难,便秘等; 并可引起一系列合并症,如尿潴留,麻痹性肠梗阻,狭角性青光眼加重等。 1、下面谈谈苯海索对认知功能的影响:认知功能减退近年来受到重视;精抻活动的认知过程包涵广泛,而通常所说的认知功能减退,主要指称注意记忆智能方面的障碍;认知功能减退可见于多种情况:精神疾病本身有认知功能的障碍,近发现精神药物可致认知功能减退,称为药源性认知功能减退,主要与药物的抗Ch作用有关;另外药物的镇静嗜睡作用也起一定影响;除上述具有明显抗胆碱用的药物外,BDZs(尤其是三唑仑)也可导致认知功能减退. 认知功能减退的症状,临床表现为注意减退、集中思想困难、短时记忆减退和定向障碍,甚至意识模糊或谵妄。 2、苯海索抗胆硷能药物的撤药反应: 在临床上,有些医生会一次停用苯海索。但抗胆碱能(苯海索)突然停药时,会有胆碱能反跳现象,会出现恶心、呕吐、食欲下降、全身不适和腹泻流涕,会出汗、焦虑、激动、失眠。也可出现运动障碍(运动不能、静坐不能、巴金森氏症),有的医师可能会误认抗精神病药引起的。 长期并用安坦可能导致滥用: “撤药反应”以精神方面症状突出,包括抑郁、焦虑、 敌对和精神病性等因子;而躯体症状较少,安坦主要造成是心理依赖,患者为求得医生处方,往往会使出各种解救,临床医生误为精神症状加重或是存在严重的锥体外系反应,而可能导致进一步的医源性滥用。 3、抗精神病药物合并安坦可能降低抗精神病药物的血浓度。 有文献报道:合用安坦可降低氯丙嗪血浓度,抗胆碱药物能降低胃肠功能,改变药物吸收 。另外,安坦为肝药酶的诱导剂使氯丙嗪代谢增加,药物血浓度下降,影响药物疗效。 4、临床上注意二药合并会导致以下躯体疾病: 加重狭角性青光眼 尿潴留→肾衰竭 肠麻痹、大便嵌塞 胃炎 因此,在精神科临床工作上安坦的长期联合使用宜慎重,尽量避免预防性使用,尽量不用或不长期合用抗胆碱能药物,即使要使用,也应在三个月内逐步撤去。
氯氮平因为粒细胞缺乏、心脏病猝死,导致它背负恶名,美国人认为,氯氮平仅用于难治性精神分裂症,什么是难治性精神分裂症?就是用过抗精神病药至少2种不同类型的3种抗精神病药物,足量足程(6周)无效,此时才能
癫痫是神经系统常见疾病之一,人群年发病率为50~70/10万,患病率约5‰,是神经系统疾病中患病率仅次于脑卒中的第二大常见疾病,但家庭及社会承受的负担显著大于卒中。本文对癫痫发作的病因和治疗要点进行整理,希望能对大家的临床工作有所裨益。 癫痫发作的病因 癫痫的病因及其复杂,临床上大体分为特发性、症状性和隐源性病因三类。围生期因素和家族史是癫痫重要的危险因素。不同年龄段导致癫痫的病因有所不同(见表1)。 表1.不同年龄段癫痫发作的病因 癫痫发作的分类 癫痫发作国际分类主要根据发作的临床表现及脑电图特点分类,大脑半球某部分神经元首先被激活表现为部分性发作,双侧半球最初同时受累为全面(泛化)性发作。之前临床上使用的一直是1981年国际抗癫痫联盟(ILAE)制定的癫痫发作分类(见表2)。 不过在美国癫痫学会2016年年会上,国际抗癫痫联盟(ILAE)发布了新的癫痫分类系统。新系统的主要变化之一是,先前被称为“简单部分性”发作的分类,现在被称为“局灶性有意识”(focal aware)发作,而“复杂部分性”发作现在被称为“局灶性意识障碍性”(focal impaired awareness)发作。 另外,此前包含在全面性发作里的一些分类,委员会也将其归入在了新的“局灶性发作”类别里,包括强直发作、阵挛发作、肌阵挛发作、失张力发作。不过,强直-阵挛发作仍然保留在全面性发作的分类中。 癫痫的治疗 癫痫是可治性疾病,从传统抗癫痫药物、新一代抗癫痫药物,到近年来不断诞生的第三代抗癫痫药物,抗癫痫药物的发展令临床医生、科研工作者和癫痫患者都为之振奋。然而,面对日益繁多的药物选择,如何制定因药而异、因人而异的治疗策略是神经科医生与癫痫专科医生面临的课题。 药物治疗的有效性与癫痫类型关系密切,是正确选择用药的基础。治疗前须明确三个问题: 1)发作是否为癫痫; 2)是特发性或继发性; 3)如为继发性,需确定病变部位及病因。 首先按国际抗癫痫联盟的癫痫症分类确定患者的癫痫发作类型,尽可能确定癫痫综合征分型,之后根据癫痫发作类型、癫痫及癫痫综合征类型选药(见表3,表4)。 表3.根据癫痫发作类型、癫痫及癫痫综合征类型推荐选择抗癫痫药 表4.根据发作类型的选药原则 治疗难治性癫痫往往需要联合治疗,目的是尽量减少癫痫发作(理想情况下实现无癫痫发作),使用最少的药物,通常是两或三种。卡马西平、加巴喷丁、拉科酰胺、拉莫三嗪、左乙拉西坦、吡仑帕奈、普瑞巴林、托吡酯、丙戊酸钠、唑尼沙胺都是适合治疗局灶性癫痫的辅助药物;拉莫三嗪、左乙拉西坦,乙琥胺、丙戊酸钠、托吡酯可用于全身性癫痫的辅助治疗。颞叶切除术是治疗耐药性颞叶癫痫的一种公认方法,且具有1类证据支持。 对于女性癫痫患者,苏格兰校际指南网络(SIGN)发布的成人癫痫的诊断和管理指南,做出了如下重要推荐: ①为了减少避孕失败的机会,采用混合性激素避孕药或孕激素避孕药的患者不应使用诱导肝酶的抗癫痫药物; ②患者在诊断和常规复诊期间应接受孕前咨询; ③妇女应被告知,与其他抗癫痫药物相比较,丙戊酸钠的致畸率更高; ④患者应充分了解妊娠和癫痫相关的问题,如戒烟的重要性; ⑤女性在妊娠和理想地控制癫痫前,应该请癫痫专家团队会诊。 FDA新近批准的抗癫痫药物 美国FDA批准布瓦西坦(Briviact?)作为≥16岁患者部分性癫痫发作的辅助治疗。布瓦西坦是自2013年批准艾司利卡西平(Aptiom?)以来FDA批准的首个治疗部分性癫痫发作的抗癫痫药物(AED)。 美国FDA批准吡仑帕奈[perampanel](Fycompa,卫材公司)的口服混悬液剂型,作为12岁及以上的癫痫部分性发作伴有或不伴有继发性全身性癫痫发作,以及原发性全身强直-阵挛性发作的辅助治疗。 NRL-1(地西泮鼻喷雾)获得FDA的快速审定资格,用于治疗伴有急性复发性或群集性癫痫发作的小儿、青少年和成年患者。
精神科医生必须练好基本功【关键词】 精神科;医生;基本功 做一名合格的精神科医生,临床基本功是基础、是根本。目前一些常见的精神疾病都未找到可以信赖的体征,实验室检查,CT,MRI等特异性改变也不能作为诊断依据,临床上主要还是依靠病史和精神检查所观察到的临床征象和症状表现。这就必须有过硬的临床基本功,才能达到目的。从临床工作实践中体会到,练好基本功是临床基础的需要,是精神科医生应具备的基本条件。 1 精神病症状学与临床实践 1.1 要明确精神病症状学在临床诊断各类型精神病上的价值及重要意义。精神症状的产生原因是错综复杂的,临床表现是多种多样的,多种精神症状在多种精神疾病中均可同时出现。所以熟练掌握精神病症状学、 熟练运用、 正确识别尤为重要,只有这样才能作出较正确的诊断和相应的治疗,为教学科研打下可靠的基础。 1.2 无论进行生物精神医学,还是社会精神医学的研究,首先都需要良好的临床工作基础,如果所研究的病例诊断不可靠,取样不一,即使有再好的技术设备,也不可能获得令人信服的结果,因此,临床基本功和资料是科学研究的必要基础。 2 精神检查的技巧 2.1 精神检查要掌握第一手病史资料,胸中有数。精神检查既有业务问题(是否会检查,能否认识和区别精神症状),又有方法问题。要因人而异,掌握机动灵活的检查方法。精神检查是进一步核实病史,认定和发现精神症状,去伪存真,去粗取精的过程。即使同一病人,有的医生能够通过精神检查发掘精神症状,有的医生却不能,这就是一个技巧和方法问题,必须通过实践才能学到手。至于怎样才能根据检查所得的资料辨证地进行临床思考做出比较符合实际的诊断,更不是简单地套一套标准所能解决的,这就是临床基本功。 2.2 精神检查并不是和病人简单地谈唠家常,认识几个浮浅的精神症状,如妄想、幻觉而满足,而是要掌握病人病态心理,挖掘潜在隐蔽的精神症状,既不能暗示,也不能诱导,防止借机而造成真假难辩的精神症状,给诊断带来困难。一般来讲精神检查从生活开始,由浅入深,态度和蔼,消除病人紧张心理,使之谈出的问题可信;如果病人检查欠合作,就采取侧面观察和正面接触及反复检查结合的方法,才能得到较可靠的病症及有参考价值的诊断资料。 3 临床正确诊断与病史收集 3.1 精神科住院医生阶段是打好临床基础的黄金时期,是训练出扎实基本功的时期。有人认为精神科临床工作很简单,用不着下功夫去研究,其实恰恰相反,如怎样收集病史资料,病史资料是否全面、可靠,就不是很容易的事情,只有把资料收集完全、核实,才能求得质量,确立正确的诊断及有参考价值的依据。 3.2 收集病史资料后如何客观正确归纳分析有价值的病史资料,也不是很容易的事,要掌握去伪存真,去粗取精的方法,这是要通过认识提高一段过程才能学到手的,这就是临床基本功。 3.3 近年来我国引进不少诊断标准和症状量表,定式或半定式检查,我国也制定了自己的诊断标准,这并不意味着万事大吉,单靠这些是解决不了问题的,只有熟练掌握精神检查技巧,正确查出和辨识各种精神症状,结合病史,运用正确的思维方法才能获得比较可靠的诊断与正确的治疗。 3.4 目前有些精神科医生有忽视临床工作的倾向,以致采集病史简单,观察病情粗糙,诊断公式化。事实上做好临床工作,正确识别症状对诊断有重要意义。如区分情绪低落与情感淡漠,判断有无意识障碍,尤其是轻度障碍者,故必须多次深入病房才能发现。因此要做到五勤:(1)勤想,诊断、鉴别诊断、用药是否合理;(2)勤查体,要做到四早,早发现,早预防,早诊断,早治疗;(3)勤学,即巩固原有的知识又不断学习新知识,提高自己业务水平,解决临床实际问题;(4)勤看,就是经常查房观察病情变化,及时处理;(5)勤问,向工作人员及精神症状暂时缓解的病人了解患者病情及生活情况。因慢性病人精神衰退失去理智,缺乏主诉和要求,身在病中不知病,有痛不知痛。所以医生要做到五勤。 4 临床资料分析 资料的分析必须从客观事实出发,并按照疾病的发生和发展过程,分清主次,有次序地进行,切记牵强附会,主观片面的推测,病历分析的次序如下。 4.1 发病的背景 分析病人的性别、年龄、职业、病前性格、神经类型特点、家族遗传史、过去患病史及发病当时病人的躯体状态和神经机能状态,以确定疾病是在什么样基础上发生发展的。病人幼年时期的家庭教育,年长后生活中一些特殊遭遇,对疾病的发生可以具有重大影响,分析时应给予足够的重视。如病人以往曾患过精神病或神经病,则应分析它与这次发病的关系。 4.2 发病因素 有无远因及近因,这些因素与本病的发生在时间上有何联系,是躯体因素,还是精神因素。如为躯体因素则注意躯体症状发生发展的规律及特点,及检查获得的体征和化验结果是否与躯体症状一致;如为精神因素,则注意分析患者当时的处境对精神刺激的情绪反应,以判明精神刺激的强弱及其与发病的关系。 4.3 病程发展规律 起病时间、急缓,是进行性发展还是阵发性出现;疾病处于病程发展的那一阶段,是早期、晚期、高潮期还是缓解期。 4.4 症状特点 有那些精神症状和躯体症状,症状出现的规律如何,最好能从病理生理学,病理心理学角度去分析它的性质特点及它们之间的相互关系和内在联系,并注意症状与发病背景和发病诱因之间的联系。 在上述分析的基础上,将得到的重要结果综合起来,便对患者的临床征象获得一个较完整的概念,将这类概念与已有的精神病的临床概念进行对比之后,便可考虑建立诊断。(1)对典型的病例经过综合分析,一般来讲诊断不难,即下疾病名称诊断,如精神分裂症等。(2)对不典型的病例如精神症状和躯体症状均不明显,病史不清,可先确定症状群诊断,然后下疾病名称诊断。 5 正规病历书写的临床意义 5.1 病历书写是临床医生日常工作,是对病人的疾病发生发展、诊断和鉴别诊断及治疗的真实记载的科学总结。它既是科学研究的基础材料,又是考核医生工作能力业务水平的见证资料,在特殊情况下病历在法律上起到证实材料的作用。由此可见,没有一个完整真实的病历就不可能取得可信的科研成果和法律证言。 病历书写的成功与失败,取决于医生文化水平及对书写病历在思想上的认识问题及医生对精神医学基础知识和多学科知识的了解、掌握及运用情况。 5.2 正确的治疗来源于正确的诊断,针对病人的具体病情制定治疗计划,随着病情变化调整治疗方案,正确选择用药和联合用药,调整最佳药量,这就是基本功。 5.3 开展心理治疗,是精神疾病治疗中有效方法之一,要想做好这一项错综复杂的心理治疗,达到预想的目的,就要因人而异,因病而异,选好时机,对症下药,解决实际问题。首先要和病人建立良好医患关系,树立威信才能与病人交谈,掌握病人心理活动特点,针对具体问题反复的、细致的研究,才能取得效果。至于怎样才能建立良好医患关系,怎样开展心理治疗,怎样帮助病人重新适应社会生活,这就是我们必练的基本功。 总之,就精神医学而言,探讨疾病原因,阐明发病机制,研究诊断方法,提高治疗效果以及预防疾病复发等,都有待深入探讨。如果说寻找病因阐明机制好比是攀登医学科学高峰,而立足临床做好工作则是精神医学的基础。相关链接:1.精神认症要夯实2.诊断标准要掌握3.病历书写要规范4.治疗用药看指南
促进家属与精神病人间的沟通,首先我们要改变一些欠妥当的或者说不太正确的态度和做法,列举如下:一、无原则地、过分地满足病人的物质要求。要什么就给什么不是好办法,并不能促进病人心理素质的提高。包办代替、限制病人的活动和自由等过分保护是很多病人患病的原因之一,因为剥夺了病人实践和发展的机会。但为防止病人伤害自己或他人等必要的保护是必不可少的。若病人的行为对自己或他人没有妨碍,就要给病人这种自由并尊重这种自由,鼓励病人做力所能及的事,这对社会功能的恢复大有益处。二、不考虑病人的学习、生活、家务劳动、社交等。很多家属认为,等病人完全好了后再考虑,其实不然,脱离正常生活、劳动、人际交往和各种力所能及的活动,人的精神活动即使原来是健康的,也会变为不健康。有些病人整日无所事事,一方面是疾病本身的原因;另一方面可能与家属和环境没有给病人提供某些条件和机会有关。三、羞耻、自责、内疚感。很多家属因家里有人患精神病感到羞耻、自责、内疚,这种心情是可以理解的,是由传统不良社会风气,对精神病人的不理解和不尊重造成的。患精神病和患髙血压、肝炎等疾病一样,只是病变侵犯的部位不同而已。所以,家属一定要放下思想包袱,正确认识精神病,尽可能创造条件,让病人与家庭成员和同事、朋友多交往,增强病人的自信,促进社会功能的恢复。另外,当病人有某些荒谬的想法时,不要企图通过批评或摆事实、讲道理来消除这些症状,这是不现实的,应尽量避免与病人争论,因为起不到任何积极作用,只能造成家属和病人间的冲突。四、惟恐刺激病人,很多事不与病人谈。与病人谈病情、谈不愉快的事不会刺激病人,精神科医生都有这方面的经验。问题是我们采取什么态度,用什么措辞去谈,如果我们抱着对病人尊重和理解的态度,什么问题都可以谈的。五、消极悲观。目前,还有相当一部分病人尽管通过有效的药物治疗,相当好的心理社会环境,也不能完全康复,甚至症状不能完全得到控制,这是一个无情的客观现实。但毕竟大部分病人是有希望治愈的,甚至可以完全恢复正常,去上大学,去参加工作。如果我们采取悲观态度,就不会积极创造有利条件,或耽误了病人的治疗。六、过分担心药物的副作用。毫无副作用的药几乎是没有的,中医讲“是药三分毒”就是这个道理。随着抗精神病药的发展,新药的副作用已比传统药低的多。而精神分裂症就像髙血压、糖尿病一样,可以控制它的症状和发展,保证患者一定的生活质量,但不能去根,可能要终生服药,许多病人不愿接受治疗,家属若过分担心副作用,病人就更不愿服药了。所以,家属采取什么态度非常重要。七、病急乱投医。频繁更换就诊大夫,这种做法是不恰当的。这是家属的焦虑情绪反应,可以理解,但对病人的心理影响很大。什么是最好的精神科医生?是对病情了解最多的医生。病人从发病到痊愈若一直由一位医生治疗,就减少了新接诊医生再了解、再摸索的重复过程,赢得宝贵的治疗时间。但凡正规院校毕业的医生,家属都应给予足够的信任。家属和医生之间的关系,在很大程度上决定了病人与医生之间的沟通和病人是否遵医嘱服药,家属起着桥梁的作用,这是精神疾病的特殊性决定的。我们与病人接触,并不是单纯的付出。能够成功地和病人打交道,能够与病人进行充分的思想交流和情感沟通,我们的心理卫生水平也会提高,既服务了别人也提高了自己。
(一)药源性精神症状 1、 主要表现 (1)过度镇静 多由于一次服药量过大、几种镇静作用的药物联合应用,或对老年、体弱病人剂量调节不当所致。病从表现睡眠过多、难以醒转、软弱无力等。 (2)情绪抑郁 多数抗精神病药物可引起抑郁状态。其中以氟哌啶醇、氯丙嗪、利血平等较为多见。 (3)焦虑激越 应用抗精神病药治疗初期,病人可出现失眠、多梦、易激惹、焦虑及心神不定等症状,多发生于具有焦虑素质的人。其中以氟哌啶醇、奋乃静、维思通等较为常见。 (4)紧张症状群 往往先有锥体外系症状、肌张力增高,随即表现缄默、呆滞、直至木僵,可出现吞咽困难。常与药物剂量过大(包括注射长效剂)有关,老年病人特别易发。 (5)谵妄错乱 抗精神病药及抗胆碱类药均能引起。 (6)加重原有精神症状。 2、处理措施 (1)根据病史、症状特点、病人的反应等,详加鉴别,必要时停药观察。 (2)出现明显药源性精神症状时,应采取措施促进排泄,足量输液,给予维生素B、C等治疗。 (3)采用心理治疗,进行安慰、解释。 (4)症状治疗 抑郁状态:经一般处理无效时,可给予抗抑郁剂,如SSRI类左洛复、帕罗西汀、艾司西酞普兰等、SNRI类的度洛西汀。 紧张症状群:给予金刚烷胺100mg,2次/日。意识障碍,应注意除外合并症。抗胆碱类药物引起者,可用0.1%毒扁豆碱0.5-1ml,肌注,可每小时重复应用,至症状改善。 (二)急性锥体外系症状 1、主要表现 (1)震颤麻痹综合征 一般在治疗早期多见。主要表现有:假面具面容、静止性震颤、静止性震颤、肌张力增高、运动减少、动作笨拙、小步态及流涎等,严重时可影响吞咽动作。 (2)静坐不能 多发生于用药早期。表现为不能静坐、不能静立、坐卧不宁、来回踱步,重者可伴有烦躁、焦虑,甚至加重原有精神症状。 (3)急性隆肌张力障碍 通常在服药48小时内发生,以青少年为多见。表现为面、舌、颈部的大幅怪异动作,痉挛性斜颈、动眼危象(眼球上窜)、角弓反张、扭转痉挛等。 2、处理措施 (1)注意鉴别,必要时减用抗精神病药物或加用对抗药(如安坦)来治疗观察。 (2)采用抗震颤麻痹综合征药治疗 ①安坦 2mg,3次/日。②海俄辛 0.3mg,肌注,2次/日。③苯甲托品 1mg,3次/日。④金刚烷胺 100mg,2次/日。 (三)迟发性运动障碍(TD) 1、主要表现 此症状多在长期使用抗精神病药后出现。典型的表现为颊肌、舌肌及咀嚼肌的不自主运动,产生吸吮、咂嘴、弄舌等动作,称为"口一舌一颊"三联症。 2、处理措施 (1)停药或换药 迟发性运动障碍一旦出现,应及时停药。对仍需应用抗精神病药物治疗的病人可改用锥体外系反 应较轻的药治疗,如氯氮平、甲硫达嗪等。 (2)药物治疗 可试用:①利血平,0。25-1mg,3次/日。②碳酸锂,0.25-0.5g,3次/日。③氟哌啶醇,4-6mg,2次/日。④异丙嗪,25~50mg,3次/日。⑤安定,5mg,3次/日。⑥毒扁豆碱,1mg,肌注或静注。 (3)预防 避免长期大剂量用药。长期服药的病人,可采取间歇给药法,防止骤停抗精神病药物,并合理使用抗巴金森症药。对中老年及伴有脑器质性疾病患者,治疗时应密切观察。 (四)药源性癫痫 1、主要表现 多数抗精神病药可引起癫痫样发作。有以下四种类型:①大发作;②局限性发作;③癫痫持续状态;④阈下发作(脑电图异常)。 2、处理措施 (1)对抗精神病药物敏感的病人,宜选用致抽搐作用较弱的药,加药不宜过快,对原已服抗癫痫药的病人还可适当增加抗癫痫药的剂量。 (2)抗精神病药物所致癫痫,若发作频数很少,一般不必停药,但要合并抗癫痫药,如苯妥英钠,0.1g,3次/日,丙戊酸钠,0.2g,3次/日。 (3)发作较重、次数较多的病人,应及时停药或换药,急性期按癫痫治疗原则处理。 (五)自主神经系统失调 1、主要表现:由于许多抗精神病药物有抗肾上腺素能作用,抗胆碱能作用或刺激肾上腺素能作用,因此可出现多种自主神经系统副反应。具体表现有: (1)消化系统症状 口干、便秘、麻痹性肠梗阻等。 (2)眼部症状 视力模糊、青光眼。 (3)泌尿生殖系统症状 尿潴留、性功能障碍。 (4)心血管系统症状 体位性低血压、心律紊乱、心肌损害。 (5)排汗减少、降温及鼻塞等。 2、处理措施 (1)减药、停药或换药处理。 (2)对症治疗 口干:少量饮水,常漱口,或咀嚼泡泡糖等。 便秘:多活动,多吃含纤维的食物,避免不必要的使用抗胆碱能药,必要时使用缓泻剂。 麻痹性肠梗阻:禁食,胃肠减压,肛门排气,高压灌肠。应用肠蠕动剂,如新斯的明,0.5-1mg,肌注,2次/日。给予抗生素,预防感染,密切观察并发症。 视力模糊:必要时可用缩瞳剂点眼。 青光眼:立即停药,眼科会诊。 尿潴留:轻者膀胱按摩或热敷促排,重者需导尿,也可用针灸穴位刺激。 体位性低血压:应取平卧位,头低位。若不能恢复,应用去甲肾上腺素、间羟胺等使a受体兴奋的升压药。要告知病人,在服药期间,起床或站立时动作要缓和,出现头昏、眼黑,立即坐下。不能用肾上腺素,因为这时a-受体被抑制,b-受体兴奋,使血管扩张,血压更低。 心律失常:按心律失常处理,轻者用心得安10-20mg,3次/日。普鲁卡因酰胺用于室性早搏,0.5g,3次/日。出现阵发性心动过速,及时停药。酚噻嗪类药引起的房性心动过速,用西地兰0.4mg溶于25%葡萄糖液20ml内,缓慢静注。阵发性室性心动过速,用利多卡因50~l00mg加入25%葡萄糖20ml内,静脉缓注。 心肌损害:密切观察心电图改变,必要时停药,给予维生素B1、氯化钾、能量合剂等。 (六)恶性症状群 1、主要表现 (1)出现表情淡漠、少动,缄默类似木僵,或出现兴奋躁动。 (2)不明原因的发热,连续12小时热度在38℃以上,高热时可伴谵妄错乱。 (3)锥体外系症状,如肌强直、运动不能、震颤、吞咽困难、动眼危象等。 (4)自主神经症状,如颜面潮红,心动过速、大汗淋漓、流涎、皮脂溢出、排尿困难及迅速的褥疮等神经营养障碍。 (5)严重者有意识障碍、周围循环衰竭、脱水和营养失调,不及时处理可致死亡。 2、处理措施 (1)立即停用抗精神病药物。 (2)高热时宜采取物理降温,同时也可使解热剂。 (3)补液先输盐类液体,后补糖类液体。 (4)适当使用抗震颤麻痹综合征药物,以改善锥体外系 (5)控制或预防感染。 (6)使用肾上腺皮质激素,改善应激功能。 (七)消化系统症状 1、主要表现 (1)胃肠道反应 口干、口渴、恶心、呕吐、食欲不振、上腹部饱胀感、腹泻、便秘及肠麻痹等。多数病人在治疗过程中可以自行消失,若持续存在,应考虑其他疾病。 (2)可引起药源性肝功能损害。 2、处理措施 (1)中毒性肝损害应立即停药。经常查肝功能。过敏性肝损害可先减药。 (2)应用肝乐、肝泰乐等解毒保肝药物。 (3)补给葡萄糖、高蛋白饮食、维生素类。 (4)应用辅酶A及三磷酸腺苷及对症处理。 (5)有明显过敏或重症肝炎者,可用肾上腺皮质激素。 (八)血液系统副反应 1、主要表现 (1)血小板减少症 甲硫达嗪、三氟拉嗪等偶可引起变态反应性血小板减少症,而引起皮肤、粘膜、胃肠道出血。检查可见血小板减少(